کاربرد بازی درمانی در مبتلایان به عدم کنترل ادرار و مدفوع

کاربرد بازی درمانی در مشکلات مربوط به عدم کنترل ادرار و مدفوع

شاید یکی از مشکل ترین مهارت هایی که هر کودک بایستی کسب کند، کنترل مدفوع و ادرار باشد، و شاید بتوان گفت که یکی از پر فشار ترین و چالش برانگیزترین تجارب والدین با کودکانشان این موضوع است که در ادامه به کاربرد بازی درمانی در مشکلات مربوط به عدم کنترل ادرار و مدفوع خواهیم پرداخت. اغلب کودکان معمولاً از این مرحله رشد به سرعت می گذرند، اما بعضی از کودکان(به مرحله پیش از کسب این توان) بازگشت می کنند. در هر حال شب ادراری و خیس کردن رختخواب در سن پیش از دبستان و سال های اولیه مدرسه امری رایج است، بعضی از پیش بینی ها میزان تخمینی 15 تا 20 درصد از کودکان پنج ساله را مبتلا به این مشکل ذکر می کنند.

عدم کنترل مدفوع عبارت است از ناتوانی در کنترل محتویات روده به صورت ارادی یا غیر ارادی که باعث آلودگی لباس می شود و اغلب در پسران بیشتر از دختران شایع است، عدم کنترل مدفوع و ادرار ممکن است در حضور دیگر کودکان اتفاق نیفتد، اما اغلب به خاطر بوی نامناسب آن و نیز جالب بودن چنین اطلاعاتی برای سایر کودکان، خبر ابتلای یک فرد به سرعت بین سایر کودکان پخش می شود، و در نتیجه مشکلاتی را برای فرد در بین گروه همسالان پیش خواهد آورد. بازی درمانی محیط امنی برای کودکان مبتلا ایجاد خواهد کرد تا خشم و ناامیدی ناشی از این ناتوانی را بروز دهند و احساس هویت شخصی خود را مجدداً کسب کنند.


بازی و نمایش درمانی برای درمان شب ادراری و رفتارهای برون ریزی شده

نویسنده: کارولین بارتون

تأکید بر: استفاده از قایم موشک و دالی به همراه بازی درمانی برای درمان پسر مبتلا به شب ادراری، گوشه گیری، و رفتارهای برون ریزی شده.

مقدمه:

درمانگر در مورد تامی پسر هفت ساله ای که به وسیله سازمان محلی رفاه کودکان و مدرسه اش به او ارجاع داده شده بود گزارش زیر را تهیه کرده است، تامی مشکلات دیگری از جمله شب ادراری، رفتارهای گسیخته، گوشه گیری از اجتماع و درگیری با مادر خوانده اش نیز داشته است. آن گونه که پیش زمینه این مطالعه می گوید مدل های متفاوت نظری بازی قایم موشک همراه با بازی دالی با توجه به مراحل رشدی فرد انتخاب شدند، فرض بر این بود که این بازی ها که در مرحله اولیه رشد با بیشتر کودکان انجام می شود، بسیاری از بحران های کودکان در زمینه موضوعات متفاوت احساسی و ارتباطی را نشان می دهند.

مطالعه موردی:

تامی تاریخچه طولانی از مشکلات عاطفی داشت، گزارشی که توسط روان شناس وی تهیه شده بود او را کودکی بسیار برگشت کرده توصیف می کند و ادعا می کند که حریم تفکرات اولیه وی با تعامل اجتماعی و یادگیری فعلی او ایجاد تداخل کرده است. بازی های تامی بسیار ابتدایی و چند پاره بودند و فاقد هیچ موضوع و توالی خاصی بودند. مادر خوانده اش گزارش های فراوانی از بی نظمی قابل توجه و رفتارهای مخالفت آمیز او داده بود. تاریخچه زندگی تامی نشان دهنده، کم توجهی های اولیه از جانب دیگران و نیز چهار بار تغییر مرکز نگهداری از وی بود. او به عنوان فرد مبتلا به ناتوانایی هوشی روان زاد همراه با ناتوانی یادگیری با منشأ عضوی تشخیص داده شده بود. زمانی که به مرکز درمانی ارجاع داده شده بود به دنبال یافتن مرکز جدیدی برای نگهداری وی بودند.

مداخله:

مادر خوانده تامی وی را برای نخستین جلسه درمانی همراهی کرد، در مرکز درمانی تامی فقط می توانست با گل بازی کند، و این کار را با کوبیدن گل، ورز دادن و کوبیدن آن به دیوار انجام می داد. همراه با این عمل صداهایی مانند کاکا و پی پی را از خود در می آورد. کوشش درمانگر برای بالا بردن سطح بازی هایی که تامی انجام می داد با کوبیدن سر به دیوار(به عنوان مخالفت) روبرو می شد.

جلسه دوم نیز مانند جلسه اول برگزار شد و تامی در طول جلسه خود را پنهان کرده بود و میل داشت که خارج از دید درمانگر قرار داشته باشد، این عمل وی نخست به عنوان گوشه گیری تفسیر شد اما پس از آن عنوان پنهان شدن به خود گرفت و باعث شروع شدن بازی دالی شد. درمانگر گزارش می کند که این نوع از بازی به سرعت توسط تامی پذیرفته شد و وی در طول ماه های آینده مراحل پیش رونده و متفاوتی از این بازی و قایم موشک را انجام داد.

در ماه چهارم درمان تامی در بازی قایم موشک، تخیل و خلاقیت بیشتری از خود نشان داد. وی داستان هایی با صحنه های مشخصی خلق کرد و تمامی نقش های قصه را نیز خود بر عهده گرفت. در این مرحله او کاملاً بدون استفاده از کلام بازی می کرد، در ماه ششم و هفتم تامی شروع به بازنمایی نقش ها و موضوعات معمول کرد مثلاً دزد و پلیس و یا دکتر و بیمار را بازی می کرد و بازنمایی موضوعاتی را آغاز کرد که در آن ها خشونت، نجات و دفاع از خود به نحوی وجود داشتند. در این بازی ها ایفای هر دو نقش به عهده تامی بود.

پس از هفت ماه استفاده از تئاتر عروسکی را شروع کرد، و در جلسات آخر بازی های نمایشی بزرگی همراه با رقص و حرکت ترتیب می داد. موضوع بیشتر نمایش ها عبارت بودند از احساس کنار گذاشته شدن و ترس از دست دادن والدین. او ترس را در بازی هایش نشان می داد و این فعالیت برون ریزی شده باعث شده بود که والدین جدید نیز اقدام به رها کردن وی نمایند.

نتایج:

علاوه بر پیشرفت های مثبت و فراوانی که در بازی درمانی وجود داشت، مددکاری که با تامی کار می کرد، مادرخوانده، و معلمین تغییرات بسیار مهمی را در ارتباط با او گزارش کردند. او توانسته بود که آستانه تحمل خود را نسبت به تأخیر در ارضای خواسته هایش بالا ببرد و توانایی برخورد مناسب را تحت شرایطی نشان دهد که قبلاً برایش ممکن نبود و تا پیش از آن با رفتارهای غیر قابل کنترل و خشن نسبت به آنها واکنش نشان می داد، به علاوه ارتباط وی با گروه همسالان نیز اصلاح شده بود. هر چند در کمال تعجب بایستی ذکر شود که گرچه شب ادراری از موضوعات اولیه این گزارش بود اما در مورد تأثیر این روش بر رفع مشکل مطلبی ذکر نشده است! البته ممکن است علت این امر، این باشد که مشکل تامی از این نظر کاملاً رفع شده باشد.

تفسیر:

بازی درمانی در مورد کودکانی که کنار گذاشته شده اند و کم توجهی و ناخواسته بودن را تجربه می کنند می تواند مؤثر باشد. وجود شب ادراری به عنوان یک علت آسیب شناختی در نظر گرفته نشد و در واقع به عنوان واکنش جسمی در برابر موضوعاتی که جنبه عاطفی دارند مورد توجه قرار گرفت. در زمان بازی درمانی تامی فرصت انجام بازی هایی را یافت که در طی آن ها خود می توانست انتخاب نقش کند.

درمانگر اهمیت کنترل نقش ها و احساس و درک آن ها را توسط تامی به روشنی نشان داده است. به علاوه درمانگر معتقد است که ذات نمادین بازی ها را می توان بر پایه اصطلاحات پایداری شیء به عنوان نشانی از پیشرفت رشدی تامی و کسب احساس هویت به شمار آورد.

فراهم آوری فرصت برای بیان خود به تامی این امکان را داد که اعتبار بیشتری به خود دهد. اگر چه درمانگر می گوید به دلیل اینکه تامی نتوانست به مدت طولانی در جلسات درمانی شرکت کند فرصت پرداختن به موضوعات مهم دیگری را در جریان بازی درمانی بدست نیاورد، اما با این وجود اثرات مثبت درمانی جلسات بازی درمانی کاملاً مشهود بود.

بازی درمانی رفتاری- شناختی در درمان ناتوانی کنترل مدفوع

نویسنده: سوزان کنل و داگلاس مور

تأکید بر: استفاده از بازی درمانی رفتاری شناختی در درمان ناتوانی کنترل مدفوع اولیه و نقص های زبانی.

مقدمه:

درمانگران در این گزارش اطلاعاتی در مورد یک کودک مذکر پنج ساله که عضوی از گروه سه قلوها بوده ارائه کرده اند. این کودک مبتلا به ناتوانی کنترل مدفوع اولیه بود و علاوه بر این اختلال زبانی داشت. شیوه درمان، بازی درمانی رفتاری شناختی همراه با برنامه مدیریت رفتار بود که توسط والدین اجرا گردید.



مطالعه موردی:

کودک ارجاع داده شده کم حرف ترین و منفعل ترین فرد از یک گروه سه قلو بود، بر اساس گزارش های ثبت شده وی تمایلی نداشت که ماننددیگر برادران خود باشد، و برعکس سایر برادران خود باشد، و برعکس سایر برادران خود هنگامی که بزرگ ترها قادر به تشخیص آن ها نبودند، ناراحت نمی شد. آزمون های روانی آموزشی میانگین هوشی متوسطی برای او پیش بینی می کرد، اما شواهد دیگری مبنی بر تأخیرات رشدی و اختلال در تلفظ کلمات در وی مشاهده می شد.

والدین او می گفتند که در طول روز چندین بار اقدام به دفع می کند، و تا زمانی که توسط بزرگسالان لباس هایش عوض و تمیز نشود، میل دارد در همان لباس های آلوده بماند. او در سن سه سالگی آداب توالت رفتن را یاد گرفت، اما در مقابل تمامی آموزش های مربوط به کنترل مقاومت کرد. علائم فوبی توالت در او دیده نمی شد، اما می گفت که مایل نیست مانند دیگر برادرانش از توالت استفاده کند.

مداخله:

پیش از اقدام به مداخله درمانی، اطلاعات اولیه ای به مدت 12 روز جمع آوری شدند. در طول این زمان والدین تعداد موارد روی دادن عمل دفع به روشی که توسط پژوهشگران به آنان آموزش داده شده بود، را ثبت کردند. پس از آن درمانگران روش بازی درمانی رفتاری شناختی را با کودک آغاز کردند و والدین را نیز برای انجام مدیریت رفتار در ارتباط با کنترل دفع آموزش دادند.

مطابق با اظهارات پژوهشگران تفاوت بازی درمانی رفتاری شناختی با سایر روش های درمانی در این است که به کودک کمک می کند تا در فرایند درمان شرکت کند و مهارت های مربوط به کسب اعتماد به نفس و توانایی مقابله و سازگاری را کسب کند. به علاوه در این روش مداخله های شناختی نیز انجام می شود که بر اساس گزارش ثبت شده در این مورد مستقیماً ادراک نامناسب و تحریف شده کودک در مورد مشکل موجود را مورد هدف قرار داده بود.

کودک بازی هایی را انجام می داد که با مسئله توالت رفتن و رقابت با برادران ارتباط داشت. مداخله رفتاری شناختی از طریق معرفی موضوعات مربوط به یک خرس پارچه ای که دائماً شلوارش پایین کشیده می شد، ارائه می شد. به عنوان نمونه ای از مداخله پیش رونده، درمان به مدل زیر اجرا شد.

درمانگر تکرار موضوع ذکر شده توسط کودک را مورد تشویق قرار می داد،(مشخص کردن باورهای نامعقول)، به تدریج خرس پارچه ای را به توالت نزدیک می کردند(شکل دهی رفتار) بدون اینکه شلوار خرس را پایین بکشند (قرار گیری در موقعیت و جلوگیری از نشان دادن واکنش) بیان این نکته که خرس شلوارش را پایین نخواهد کشید(تغییر یک باور نامعقول) این امر موجب شد تا کودک خود را با خرس مقایسه کند، وی این مقایسه را با بیان آرزوی زدن خرس بیان کرد. این رفتار در طی یک برنامه مدیریت رفتار توسط والدین و با استفاده از ستاره مورد تشویق قرار گرفت.

برنامه مدیریت رفتار که توسط والدین اجرا می شد همزمان با بازی درمانی شروع شد. در طی این برنامه کودک برای استفاده از توالت و آلوده نکردن خود توسط والدین مورد تشویق قرار می گرفت.

در پایان دوره نتایج مثبتی گزارش شد. در زمان خط پایه رفتار کودک، وی 77 درصد موارد اقدام به آلوده کردن خود می کرد. پس از 12 جلسه کودک به طور خود انگیخته و منظم از توالت به منظور انجام عمل دفع استفاده می کرد. پس از چهارده جلسه کودک به طور خود انگیخته و منظم از توالت بدون آلوده کردن خود گزارش شد و پیگیری هشت ماه و 45 روز پس از آن نیز نشانگر تثبیت رفتار و ادامه آن به صورت صحیح بود.

تفسیر:

درمانگران امتیازات ویژه ای برای مداخله بازی درمانی رفتاری شناختی در هنگام بحث در مورد این کودک ذکر می کردند. به اعتقاد آنان آلوده کردن خود توسط کودک به سبب این بود که این امر به وی اجازه می داد تا با دیگران متفاوت باشد و هویت خاص خود را داشته باشد. بازی درمانی به نوبه خود این فرصت را برای وی فراهم کرد تا ادراک از خود و عزت نفس درستی به دست آورد. عناصر شناختی رفتار بازی درمانی به کودک امکان و فرصتی داد تا خشم خود را نشان دهد و تحریف های شناختی ناشی از آن را مشخص کند.

علاوه بر این پژوهشگران معتقد هستند که نقص گفتاری کودک باعث شد که جنبه هایی از بازی درمانی مانند الگوهای نمادین موجود در بازی ها، امکان بیشتری را برای بیان خود در اختیار او قرار دهد. مشخص است که این کودک از فرصت ارائه شده برای بیان خود و نشان دادن رفتار و احساساتش در بازی هایش به درستی استفاده کرد. کنترل کننده آغازین مداخلات درمانی خود کودک بود، و مداخلات رفتاری والدین نیز وسیله مناسبی برای انعکاس تجارب یار گرفته شده در جلسات بازی درمانی در منزل بود. در انتهای درمان نتایج مثبت و معنی داری مبنی بر کسب توان کنترل در زمان دفع توسط خود کودک در منزل و در هنگام بازی بدست آمد.


بازی درمانی روان پویایی با کودک مبتلا به ناتوانی کنترل مدفوع

نویسندگان: ساموئل والرسون، مریلین کالدول، آلیس وارینر، آلیلا کیرک، و رینولد جنسن

تأکید بر: استفاده از بازی درمانی روان پویایی با دختر مبتلا به عدم کنترل مدفوع اولیه که از زمان نوزادی مبتلا به این اختلال بوده است.

مقدمه:

ام. جی دختر شش ساله کوچکی بود که از دوره نوزادی به عدم کنتر مدفوع مبتلا بود، او پس از استفاده از چندین روش ناموفق مداخله روان درمانی به بازی درمانگران ارجاع داده شد و به عنوان کودک مبتلا به عدم کنترل مدفوع روان زاد مورد تشخیص قرار گرفت. به علاوه وی علائم اختلالاتی مانند قشقرق، ترس، مکیدن شدید شست، را نیز از خود نشان می دادم. بازی درمانی روان پویایی به عنوان وسیله ای مناسب برای درمان این مشکل مورد استفاده قرار گرفت.

مطالعه موردی:

ام.جی دومین فرزند یک خانواده متوسط از نظر اجتماعی و اقتصادی بود. والدین او به عنوان افراد فوق العاده روشنفکر و وسواسی و کسانی که خودداری شدیدی دارند و علاقۀ خود را به صورت خیلی محدودی نشان می دهند معرفی شده بودند. مادر وی دچار مشکلات عاطفی بود و شدیداً با این احساس درگیر بود که ممکن است مادر خوبی نباشد و در وظایفش قصور ورزیده باشد.

هر دو والد از شرایط ام. جی رنج می بردند. چون بکار برد روش های مختلف درمانی پاسخ مناسب نداده بود. پدرش شدیداً از دست ام. جی ناراحت بود، به علاوه او از دست پزشکان نیز عصبانی بود که نتوانسته بودند موفقیتی در درمان دخترش کسب کنند.

مادرش می گوید ام. جی در دوره نوزادی و تا حدود دو سالگی کودکی شاد بود، اما وقتی برادرش در بیمارستان بستری شد، به علت گرفتار شدن مادر پرستاران و همسایگان مراقبت از او را عهده دار شدند، هم زمان با این موضوع خانواده مجبور به فروش خانه و نقل مکان به جایی دیگر و اسباب کشی شد و درست قبل از اسباب کشی پدرش به خاطر تغییر شغل و انتقال به پستی جدید، به مدت سه ماه فقط می توانست آخر هفته ها در منزل باشد و با خانواده اش بماند.

به همین سبب در طول این دوره توجه کمی به ام. جی شد و او از کودکی خرسند و شاد به موجودی وابسته و بد خلق تبدیل شد. نسبت به مشکلات از خود بی تفاوتی نشان می داد و از همکاری با مادرش که انرژی و زمان زیادی برای تمیز نگهداشتن وی صرف می کرد، خودداری می نمود. مداخله پزشک مخصوص کودکان نیز بی فایده بود.

مداخله:

در طی 42 جلسه و در زمان 14 ماه ام. جی در شکل بیانی و به صورت غیر مستقیم در بازی درمانی شرکت داده شد. در طی جلسات اولیه بازی درمانی آرام و قرار نداشت و از یک بازی به بازی دیگر می پرداخت. به اسباب بازی های القابی مثل آلوده، کثیف، سیاه، قهوه ای، و شکسته می داد اگر هر یک از آن اسباب بازی های سرزنش شده را لمس می کرد فوراً به دستشویی می رفت و دست هایش را می شست، به نظر می رسید که از نقاشی انگشتی و گل بازی می ترسد و در طول جلسات درمانی چندین بار اقدام به عمل دفع کرد.

بازی های ام. جی کم کم به سمت استفاده از رنگ های انگشتی کشیده شد و در زمان انجام نقاشی با انگشت سایر برادران و خواهرانش را به صورت شفاهی مورد سرزنش قرار می داد. هر چند انجام این بازی اضطراب و ترس فراوانی را برای وی به همراه داشت اما آن را ادامه می داد. در یکی از جلسات او با عروسکی که برادر می نامید در تمام زمان بازی درگیر بود تا عاقبت وی را به درون ظرف رنگ قهوه ای انداخت.

به تدریج ام. جی نسبت به مادرش نیز با استفاده از عروسک ها ابراز خصومت کرد. او عروسکی را که مادر نامید با صفاتی مانند عصبانی و تنبیه کننده وصف کرد. در نهایت غذا دادن به عروسک ها را نیز به بازی اضافه کرد و عروسک ها را تغذیه می کرد و سپس با استفاده از خمیر و رنگ انگشتی نشان می داد که عروسک ها مشغول انجام عمل دفع هستند. در جلسات نهایی ام. جی از خمیر و رنگ انگشتی برای ساختن اشیا و نقاشی استفاده می کرد، و پس از آن نشان می داد که مایل است جلسات درمانی قطع شود، چون دیگر خود را کثیف نخواهد کرد.

مادرش به صورت جدا در جلسات درمانی شرکت داده می شد و در ملاقات هایی که برای پیگیری 2 تا 12 ماه پس از اتمام درمان صورت گرفت، ام. جی علائمی مبنی بر وجود اختلال از خود نشان نمی داد. مادرش نیز معتقد بود که او عوض شده است. ام. جی و مادرش علائم افزایش اعتماد به نفس و عاطفه مثبت از خود نشان می دادند.

تفسیر:

نویسندگان می گویند که ام. جی و مادرش هر دو از جریان روان درمانی بهره فراوانی بردند زیرا آنان را مورد حمایت قرار داد و پذیرفت و احساس مادر و کودک بد بودن را از آنان گرفت. آنان این اعتقاد مکتب روان پویایی را ثابت کردند که اختلالات مادر و کودک یکسان است(تنفر، خصومت، ترس از واپس زده شدن و رها شدن) بازی درمانی این فرصت را به ام. جی داد که عصبانیت و خصومت خود را به جای منعکس کردن در عدم کنترل مدفوع در امنیت ایجاد شده در اتاق بازی نشان دهد.

بازی های لمسی با گل و نقاشی انگشتی امکان رها شدن و بروز احساسات روانی درونی را به او داد. پیش از این جلسه ها چنین احساساتی مجالی برای بروز بدست نیاورده بودند. به علاوه نشان دادن ارتباط موجود در بازی، به کودک مبتلا کمک کرد تا عزت نفس خود را بدست آورد و کنترل مشکلات مربوط به موضوع دشوار کنترل مدفوع در دوره کودکی را کسب کند.